Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ от 23.12.2009 № 364)            Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета ГУВМ МВД РФ по Краснодарскому краю в Прикубанском округе г. Краснодар
от  Смирнов Макар Сергеевич 23.07.2008 г. 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Прибыл(а) из  Краснодарский край, г. Сочи, ул. Мира, д. 19, кв. 10
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель  Смирнова Олеся Ивановна (мать) 
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
Паспорт 3602 № 254897 ОУФМС России по КК г. Сочи, 25.01. 2001 г.
Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “		”				г.	
по “		”				г.	
Жилое помещение предоставлено  Петрова Мария Ивановна (бабушка)
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание  Свидетельство о государственной регистрации права 23-АМ № 687578 от 08.09.2012 г.
(документ, являющейся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.  г. Краснодар

ул.	Ленина	дом	23	корпус	1	квартира	25	

Документ, удостоверяющий личность: вид	Св-во о рождении	серия	IV-АГ	№	155901	

выдан	Отдел ЗАГС Краснодарского края г. Сочи	Код	350-388	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	28	”	Июля 		2008	г.	
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)  

Дата “		”				г.	
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение	

Документ, удостоверяющий его личность: вид	Паспорт	серия	3602	№	155765	
выдан	ОУФМС России по Краснодарскому краю в г. Сочи	Код	350-388	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	28	”	Марта		2000	г.	
Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
	“		”				г.	
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)	М.П.							
Принятое решение

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №